Ce guide a pour but de vous donner les bases fondamentales pour comprendre le système de remboursement du régime général et des mutuelles, ainsi que des informations essentielles sur l'environnement prévoyance et assurance santé.
 Les régimes obligatoires en assurance santé.
Les salariés de l'industrie et du commerce sont affiliés au régime général de la sécurité sociale. Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes remboursements (voir tableau des remboursement), sont quant à eux affiliés à la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
Les TNS (travailleurs non salariés), que sont les professions non salariés non agricoles, comme les commerçants et professions libérales, sont affiliés au régime des TNS instauré par la loi du 12 juillet 1966
Les exploitants agricole sont affilié a l'AMEXA
Mutuelle ou complémentaire santé ?
En assurance sante, le rôle d'une mutuelle ou d'une complémentaire santé est identique, il est de compléter les remboursements des régimes obligatoires.
La seule différence réside dans le fait qu'une mutuelle est régie par le code de la mutualité, alors qu'une complémentaire santé est régie par le code des assuirances.
Les principes de remboursement en assurance sante.
La sécurité sociale effectue ses remboursements sur une base appelée BR (base de remboursement ou TC (tarif de convention) en appliquant un taux (voir le tableau des taux de remboursements des régimes obligatoires)La convention étant un accord conclu entre la sécurité sociale, les syndicats de chacune des professions médicales et le gouvernement.
Il existe 2 grands groupes de praticiens :
- Les médecins conventionnés qui adhèrent à la convention
- le secteur 1 : application stricte de la convention
- le secteur 2 : dépassements autorisés (ce sont des praticiens conventionnés à honoraires libres)
- Les médecins non conventionnés (secteur 3) qui n'adhèrent pas à la convention et qui fixent leurs honoraires librement. La sécurité sociale effectuera dans ce cas ses remboursements, non pas sur la base du tarif de convention comme c'est le cas pour les praticiens conventionnés, mais sur la base du tarif d'autorité (très faible)
Le ticket modérateur est la différence entre le tarif de convention (ou BR) et le remboursement du régime obligatoire soit :
TM = Tarif plafond conventionnel -remboursement du RO
exemples de remboursements
- Pour une consultation chez un généraliste (secteur 1, praticien conventionné respectant le tarif de convention)
Prix de la consultation 22 €
Tarif de convention 22 € (au 01/07/2007) à noter que la mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux, conformément à la loi sur l'assurance maladie
| Remboursement sécurité sociale (70%) du tarif de convention - 1 € |
14,40 € |
| Remboursement Mutuelle (100% - 70%) soit 30 % du tarif de convention |
6.60 € |
| Total des remboursements |
21 € |
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