Le parcours de soins coordonnés
L'axe majeur de la réforme de l'assurance santé instaurée par la loi du 13 août 2004 est le parcours de soins avec la place primordiale du médecin traitant qui conseille et oriente ses patients, lorsqu'il s'agit de passer à un autre niveau de traitement ou de consultation.
Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en décidant de recourir à des professionnels de santé sans, au préalable, solliciter son médecin traitant, connaît une baisse de ses remboursements, ainsi qu'une possible augmentation du coût de ses consultations.
En pratique : comment respecter le parcours de soins ?
Pour respecter le parcours de soins, le patient doit :
- avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées),
- consulter ce médecin traitant en première intention pour tout acte médical et prescription,
- en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste sauf pour les spécialités suivantes : Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes, Psychiatrie et Neuropsychiatrie pour certains actes pour les jeunes de 16 à 25 ans, Dentaire en dehors de la stomatologie,
- pour les personnes en Affection de Longue Durée (ALD) : suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant,
- autoriser la consultation et la mise à jour de son dossier médical personnel par les médecins consultés, lorsque celui-ci sera en place (arrêté à paraître).
La participation forfaitaire de 1€
Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est déduite du montant des remboursements des assurés
pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, un examen radiologique, une analyse de biologie médicale.
Cette participation forfaitaire de 1€ ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de
6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat.
Au total, cette participation forfaitaire est limitée à 50€ par an et par personne et à 4€ par jour et par professionnel,
lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d’une même journée.
En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 1 euro ?
La participation forfaitaire de 1 euro est déduite automatiquement du montant des remboursements. Cette information
figure systématiquement sur les relevés de remboursements de soins adressés par les caisses d’Assurance Maladie.
A noter : quand le montant à rembourser est inférieur à 1 euro, la participation forfaitaire de 1 euro n’est pas déduite.
Le forfait de 18 €
En assurance santé, depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou
supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Il existe cependant des exceptions : certains actes en sont exonérés, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.
Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et/ou leur coefficient peuvent se cumuler.
La participation de 18 euros est prise en charge par la C.M.U. complémentaire sante et le régime Alsace-Moselle.
En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 18 euros ?
L’assuré règle directement la participation forfaitaire de 18 euros dont il est redevable au professionnel de santé ou à l'établissement d'assurance santé concerné.
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